Menu

Anticoagulantia (demo)

2018/1

Header afbeelding

Anticoagulantia (demo)

2018/1

Samenvatting

Sinds enkele jaren zijn nieuwe orale anticoagulantia op de markt, namelijk de niet-vitamine K-antagonisten orale anticoagulantia (NOAC’s). Deze middelen worden ook wel DOAC’s genoemd, hetgeen staat voor direct werkende orale anticoagulantia. U zult bij het lezen van vakliteratuur merken dat beide termen door elkaar worden gebruikt. In deze nascholing wordt consequent over NOAC’s gesproken.

In het najaar van 2016 is door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit en veiligheid van de NOAC’s als indicatie voor de behandeling en secundaire preventie van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) en de preventie van systemische embolieën bij non-valvulair atriumfibrilleren (AF). Men is tot de conclusie gekomen dat deze nieuwe middelen qua effectiviteit, veiligheid en gebruikersgemak een gelijkwaardig alternatief vormen voor de klassieke vitamine K-antagonisten (VKA’s). De NHG-Standaard Atriumfibrilleren en de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie zijn derhalve recentelijk aangepast.
Voorheen werden de NOAC’s alleen door artsen en medisch specialisten in de tweede en derde lijn voorgeschreven, maar sinds het tot stand komen van het standpunt van de NHG kunt ook u als huisarts een NOAC voorschrijven. De NOAC’s worden alleen vergoed indien een artsenverklaring is ingevuld. Deze kunt u vinden op de website van Zorgverzekeraars Nederland.
In deze nascholing komen de belangrijkste groepen anticoagulantia − namelijk de VKA’s, NOAC’s en heparines − uitgebreid aan bod. Gestart wordt met een onderdeel (Blok A) over de hemostase, dat dient als opfrissing van de door u eerder opgedane kennis. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de aangrijpingspunten van trombocytenaggregatieremmers (TAR’s) en anticoagulantia, en volgt een onderdeel over de klinische farmacologie van anticoagulantia. In het tweede onderdeel (Blok B) zult u zich verdiepen in de antistollingstherapie bij atriumfibrilleren en DVT/LE, en de indicaties voor combinatietherapie van TAR’s en NOAC’s.

 

Leerdoelen

Na afloop van dit nascholingsprogramma:

  • hebt u uw kennis over de fysiologie van stolling opgefrist;
  • kunt u de aangrijpingspunten van trombocytenagreggatieremmers (TAR’s), VKA’s, NOAC’s en heparines reproduceren;
  • hebt u de klinische farmacologie van de anticoagulantia op een rij en kent u de belangrijkste interacties met andere medicamenten;
  • weet u welke anticoagulantia u start bij veneuze trombo-embolieën en AF;
  • weet u welke NOAC u op basis van patiëntkenmerken bij welke patiënt moet voorschrijven (individualiseren);
  • weet u hoe u een NOAC opstart;
  • bent u op de hoogte van de indicatie voor combinaties van NOAC’s met TAR’s.

Auteurs

drs. Berg , D. van den

Daniëlle van den Berg is in het Radboudumc in Nijmegen in opleiding tot internist, met als aandachtsgebied klinische farmacologie en vasculaire geneeskunde. In dit kader houdt zij zich bezig met farmacologie en farmacologisch onderzoek op het gebied van cardiovasculaire medicatie. Belangenconflicten: geen.

Dr. Kramers, K.

Kees Kramers is internist/klinisch farmacoloog (principle lecturer) in het Radboud UMC in Nijmegen en werkt ook in de apotheek klinische farmacie van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis. Hij is voorzitter van de sectie klinische farmacologie van de Nederlandse Internisten Vereniging. Hij is lid geweest van de HARM-WRESTLING-groep. Belangenconflicten: geen.

Opmerkingen

Dit nascholingsprogramma is in twee gedeelten, Blok A en Blok B, door te werken. U zult daar tweemaal ruim een uur voor nodig hebben. Mogelijk beklijft de stof beter als u het programma in twee gedeelten doorwerkt.

Toets

Deze nascholing is voor 2 punten geaccrediteerd. U krijgt de punten toegekend als u de afsluitende toets succesvol (≥ 70% correct beantwoord) hebt afgerond.

Nota bene

Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent geweest. Het is voor de redactie van AccreDidact en voor het Accreditatie Bureau Cluster 1 (ABC1) van de KNMG nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen op de losse toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma besteed hebt. Vul de totaal bestede tijd in na afronding van de toets.

Verdieping

De externe links naar artikelen en andere verdiepende internetbronnen zijn ondergebracht in de Verdieping. Ook vindt u soms toelichtende figuren en tabellen in de Verdieping. In de Verdieping wordt u naar een externe pagina geleid, het huidige venster blijft actief. De Verdieping herkent u aan één van de volgende symbolen:

verdieping icoon

Disclaimer

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/uitgever te wenden.

De uitgever heeft datgene gedaan wat redelijkerwijs van haar kan worden gevergd om de rechten van de auteursrechthebbenden op de beelden te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die menen rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden. Deze zal in navolgende drukken van dit werk dergelijke omissies corrigeren.

De inzichten in de geneeskunde en wetenschap zijn voortdurend aan verandering onderhevig als gevolg van onderzoek en ervaring. De redactie, auteurs en uitgever zijn uiterst zorgvuldig te werk gegaan, om ervoor te zorgen dat de in dit nascholingsprogramma verstrekte informatie, in overeenstemming is met de huidige kennis van zaken. Dit ontslaat de gebruiker van deze nascholing echter niet van de verplichting om aan de hand van bestaande richtlijnen, protocollen en wetenschappelijke informatie te controleren of de daar verstrekte informatie afwijkt van de gegevens in dit boek en daarmee vast te stellen of de inhoud nog in overeenstemming is met de huidige stand van zaken ten aanzien van kennis en handelen.

Ondanks alle aan de samenstelling van deze uitgave bestede zorg, zal noch de uitgever, noch de auteur aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit enige fout die in deze uitgave zou kunnen voorkomen.

Hemostase en anticoagulantia

 
De fysiologie van stolling en aangrijpingspunten voor therapie

Opdracht

Beantwoord de volgende vragen alvorens u het nascholingsprogramma doorwerkt.

Vraag 1

Hemostase wordt onderverdeeld in de primaire hemostase, de secundaire hemostase en de fibrinolyse. Welke van deze processen speelt de grootste rol bij de vorming van een arteriële trombus? Wat is het belangrijkste proces in de vorming van een veneuze trombus? En − tot slot − bij een trombus in het hart?

Verklarende woordenlijst
Literatuurlijst

 Op alfabetische volgorde:

  • Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2013;369(9):799-808.
  • Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2013;368(8):699-708.
  • Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2010;363(26):2499-510.
  • Becattini C, Agnelli G, Schenone A, Eichinger S, Bucherini E, Silingardi M, et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2012;366(21):1959-67.
  • Brekelmans MP, Kappelhof M, Nieuwkerk PT, Nierman M, Buller HR, Coppens M. Preference for direct oral anticoagulants in patients treated with vitamin K antagonists for venous thromboembolism. The Netherlands journal of medicine. 2017;75(2):50-5.
  • Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2012;367(21):1979-87.
  • Buller HR, Decousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2013;369(15):1406-15.
  • Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. The New England journal of medicine. 2017.
  • Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2009;361(12):1139-51.
  • Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2013;369(22):2093-104.
  • Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2011;365(11):981-92.
  • Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. European heart journal. 2016.
  • Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah af, Burke N, Dear R, et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. The American journal of medicine. 2006;119(12):1062-72.
  • Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. The Cochrane database of systematic reviews. 2006(1):Cd001367.
  • Kennisbank KNMP  [Available from: https://kennisbank.knmp.nl/.
  • Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. The New England journal of medicine. 2003;349(2):146-53.
  • Linkins L, O'Donnell M, Julian JA, Kearon C. Intracranial and fatal bleeding according to indication for long-term oral anticoagulant therapy. Journal of thrombosis and haemostasis: JTH. 2010;8(10):2201-7.
  • Marik PE, Cavallazzi R. Extended Anticoagulant and Aspirin Treatment for the Secondary Prevention of Thromboembolic Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS one. 2015;10(11):e0143252.
  • Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B, Gruel Y, Solal-Celigny P, et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Archives of internal medicine. 2002;162(15):1729-35.
  • Moore TJ, Cohen MR, Mattison DR. Dabigatran, bleeding, and the regulators. BMJ (Clinical research ed). 2014;349:g4517.
  • Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2011;365(10):883-91.
  • Raskob G, Ageno W, Cohen AT, Brekelmans MP, Grosso MA, Segers A, et al. Extended duration of anticoagulation with edoxaban in patients with venous thromboembolism: a post-hoc analysis of the Hokusai-vte study. The Lancet Haematology. 2016;3(5):e228-36.
  • Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2009;361(24):2342-52.
  • Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. The New England journal of medicine. 2013;368(8):709-18.
  • Skaistis J, Tagami T. Risk of Fatal Bleeding in Episodes of Major Bleeding with New Oral Anticoagulants and Vitamin K Antagonists: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS one. 2015;10(9):e0137444.
  • van den Donk M, De Jong J, Geersing G, Wiersema T. Cumarinederivaten en doac's voortaan gelijkwaardig 2016 [cited 2016 5 september]. Available from: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/nhg_standpunt_anticoagulantia.pdf.
  • van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, Dekkers OM, Klok FA, Huisman MV. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Journal of thrombosis and haemostasis: JTH. 2014;12(3):320-8.
  • van der Meer FJ, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP, Briet E. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of risk factors. Archives of internal medicine. 1993;153(13):1557-62.
  • van Es N, Coppens M, Schulman S, Middeldorp S, Buller HR. Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood. 2014;124(12):1968-75.
  • van Geest-Daalderop JH, Sturk A, Levi M, Adriaansen HJ. [Extent and quality of anti-coagulation treatment with coumarin derivatives by the Dutch Thrombosis Services]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2004;148(15):730-5.
  • Zorgverzekeraars Nederland 2017 [Available from: https://www.znformulieren.nl/337936417/Formulieren?folderid=338591745&title=Farmacie&pageindex=0.
Externe bronnen
Help en toelichting

Hieronder vindt u een korte beschrijving als hulp bij het gebruik van de eLearning- en eindtoetsmodule van AccreDidact.

U kunt dit scherm (en andere schermen in deze module) sluiten door rechts bovenin op het blauwe kruis te klikken. Heeft u ondanks de onderstaande instructie toch nog vragen? Neem dan gerust contact met AccreDidact op: klik hier.

Menu en navigatie

De menu-navigatie bevindt zich aan de linkerkant en bevat de indeling van het programma. U ziet hier direct uw voortgang en door te klikken op reeds gelezen hoofdstukken kunt u navigeren door het programma. Als u een hoofdstuk heeft afgerond, wordt het menu bijgewerkt en ziet u dus uw voortgang.

Onder de inhoudsopgave vindt u verder – soms optioneel – de leerdoelen, informatie over de auteur(s), links naar externe bronnen en deze helpfunctie. Eenmaal geopend kunt u deze items sluiten door op het blauwe kruis rechts bovenin te klikken.

U kunt het menu ‘in- en uitklappen’ door op onderstaand icoon te klikken.

hamburger

Vragen beantwoorden

De vragen in deze module – entreetoets, tussenvragen, vragen bij een casus en toetsvragen – kunt u beantwoorden door een of meer vakjes aan te klikken of – in het geval van open vragen – tekst te typen in het tekstvak. Zodra uw antwoord is genoteerd, verschijnt het juiste antwoord met een toelichting en kunt u verder lezen.

Let op: in sommige browsers moet u – bij open vragen – naast het tekstvak klikken om uw antwoord vast te leggen en verder te kunnen gaan.

Let op: bij meerkeuzevragen met meer opties dient u altijd even te bevestigen wat uw definitieve antwoord is, zie de afbeelding hieronder. Nota bene: heeft een meerkeuzevraag slechts een enkel goed antwoord dan staat voor de antwoordcategorieën geen vierkantje maar een rondje.

meerkeuze

Kan ik tussentijds stoppen en afsluiten?

Ja, dat kan. Uw voortgang en ingevoerde antwoorden blijven bewaard voor de volgende keer dat u het programma weer opent.

Verdieping

Op diverse plaatsen in de tekst vindt u in de rechtermarge een icoon dat aangeeft dat er op dit punt een verdieping staat. Een verdieping kan extra toelichting of aanvullende informatie bevatten. U opent de verdieping door op het icoon te klikken en kunt deze weer sluiten door op het blauwe kruis rechts bovenin te klikken.

verdieping2

Noten

In de lopende tekst vindt u in een donker rondje de noten: als u erop klikt ziet u de achterliggende tekst. Met een volgende klik sluit de noot en kunt u weer verder.

Externe links

Zowel de lopende tekst als verdiepingen en de toelichting op vragen kunnen links naar externe websites bevatten. Als u hierop klikt, wordt er altijd een nieuw venster of tabblad in uw browser geopend. Hierdoor blijft de module van AccreDidact beschikbaar.

Afbeeldingen

De afbeeldingen die u in de programma’s van AccreDidact aantreft, zijn mogelijk geschaald om ze goed weer te geven in de lopende tekst. U kunt altijd op de afbeelding klikken om deze te tonen in het werkelijke formaat, zodat u eventuele details beter kunt zien. U kunt de afbeelding weer sluiten door ergens in uw scherm te klikken.

Literatuurlijst, leerdoelen en auteurs

Deze items vindt u aan de linkerkant van het scherm, in het menu onder de inhoudsopgave. Als u een item geopend heeft, kunt u dit sluiten door op het blauwe kruis rechts bovenin te klikken.

Eindtoets

De afsluitende toets bestaat uit meerkeuzevragen. Net als in de eLearning is er naast de vraagstelling ook een visueel verschil tussen vragen met een goed antwoord (rondjes) en vragen waarbij u om meerdere antwoorden wordt gevraagd (vierkantjes).

Heeft u de toets gehaald dan komt u in een scherm waarin u een korte enquête over de nascholing kunt invullen. Daarna kunt u uw punten direct laten toevoegen aan GAIA/PE-Online/KABIZ/KRT (kies ‘nee’ als u niet geregistreerd bent of uw punten elders verzamelt) en aangeven hoe lang u over de nascholing, inclusief toets, heeft gedaan.

U heeft drie pogingen om de eindtoets met een voldoende af te ronden. Mocht u nog een poging nodig hebben dan moet de toets gereset worden (zie hieronder). U zult de eLearning dan opnieuw moeten doorlopen.

resultaat

Externe bronnen en verklarende woordenlijst

Indien nuttig kunnen aan een eLearning externe bronnen (denk aan een online rekentool of het Farmacotherapeutisch Kompas) en/of een woordenlijst worden toegevoegd. Net als bij alle andere vensters geldt dat u deze met een klik op het blauwe kruis rechts bovenin sluit.

Beeld bij dit programma
Leerdoelen

Na afloop van dit nascholingsprogramma:

  • hebt u uw kennis over de fysiologie van stolling opgefrist;
  • kunt u de aangrijpingspunten van trombocytenagreggatieremmers (TAR’s), VKA’s, NOAC’s en heparines reproduceren;
  • hebt u de klinische farmacologie van de anticoagulantia op een rij en kent u de belangrijkste interacties met andere medicamenten;
  • weet u welke anticoagulantia u start bij veneuze trombo-embolieën en AF;
  • weet u welke NOAC u op basis van patiëntkenmerken bij welke patiënt moet voorschrijven (individualiseren);
  • weet u hoe u een NOAC opstart;
  • bent u op de hoogte van de indicatie voor combinaties van NOAC’s met TAR’s.
Samenvatting

Sinds enkele jaren zijn nieuwe orale anticoagulantia op de markt, namelijk de niet-vitamine K-antagonisten orale anticoagulantia (NOAC’s). Deze middelen worden ook wel DOAC’s genoemd, hetgeen staat voor direct werkende orale anticoagulantia. U zult bij het lezen van vakliteratuur merken dat beide termen door elkaar worden gebruikt. In deze nascholing wordt consequent over NOAC’s gesproken.

In het najaar van 2016 is door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit en veiligheid van de NOAC’s als indicatie voor de behandeling en secundaire preventie van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) en de preventie van systemische embolieën bij non-valvulair atriumfibrilleren (AF). Men is tot de conclusie gekomen dat deze nieuwe middelen qua effectiviteit, veiligheid en gebruikersgemak een gelijkwaardig alternatief vormen voor de klassieke vitamine K-antagonisten (VKA’s). De NHG-Standaard Atriumfibrilleren en de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie zijn derhalve recentelijk aangepast.
Voorheen werden de NOAC’s alleen door artsen en medisch specialisten in de tweede en derde lijn voorgeschreven, maar sinds het tot stand komen van het standpunt van de NHG kunt ook u als huisarts een NOAC voorschrijven. De NOAC’s worden alleen vergoed indien een artsenverklaring is ingevuld. Deze kunt u vinden op de website van Zorgverzekeraars Nederland.
In deze nascholing komen de belangrijkste groepen anticoagulantia − namelijk de VKA’s, NOAC’s en heparines − uitgebreid aan bod. Gestart wordt met een onderdeel (Blok A) over de hemostase, dat dient als opfrissing van de door u eerder opgedane kennis. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de aangrijpingspunten van trombocytenaggregatieremmers (TAR’s) en anticoagulantia, en volgt een onderdeel over de klinische farmacologie van anticoagulantia. In het tweede onderdeel (Blok B) zult u zich verdiepen in de antistollingstherapie bij atriumfibrilleren en DVT/LE, en de indicaties voor combinatietherapie van TAR’s en NOAC’s.

 

Auteurs

drs. Berg , D. van den

Daniëlle van den Berg is in het Radboudumc in Nijmegen in opleiding tot internist, met als aandachtsgebied klinische farmacologie en vasculaire geneeskunde. In dit kader houdt zij zich bezig met farmacologie en farmacologisch onderzoek op het gebied van cardiovasculaire medicatie. Belangenconflicten: geen.

Dr. Kramers, K.

Kees Kramers is internist/klinisch farmacoloog (principle lecturer) in het Radboud UMC in Nijmegen en werkt ook in de apotheek klinische farmacie van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis. Hij is voorzitter van de sectie klinische farmacologie van de Nederlandse Internisten Vereniging. Hij is lid geweest van de HARM-WRESTLING-groep. Belangenconflicten: geen.