Samenvatting

Inleiding

Hoofdpijn komt frequent voor. Veel patiënten die in de apotheek komen, hebben regelmatig hoofdpijnaanvallen en zijn daar tijdens die aanvallen beroerd van. Hun leven wordt daardoor negatief beïnvloed. Ze zijn bang voor een volgende aanval. Er zijn al dan niet zinvolle voedings- en/of gedragsinterventies; ook is medicatiegebruik mogelijk. Toch zullen patiënten in de apotheek niet vaak over hoofdpijn beginnen. Ze zijn het gewend, het past bij hen, ze gebruiken hun pijnstillers en ze realiseren zich niet dat er effect is op nevenaandoeningen en nevenmedicatie. Vaak staan ze om een andere reden in de apotheek en hebben ze wel hoofdpijn, maar komt die niet aan bod.
Meestal betreft het spanningshoofdpijn; die valt buiten deze nascholing. De frequenties van hoofdpijn aangeven zegt niet zo veel: 60-90% van de bevolking heeft wel eens last van spanningshoofdpijn. Chronische dagelijkse hoofdpijn komt voor bij 4% van de bevolking.

Hoofdpijnpatiënten gebruiken vaak wel voor de apotheek relevante medicatie. Regelmatig wordt ten onrechte aan stress gedacht en worden patiënten ook zo bejegend. Helaas wijst de gebruikte term ‘spanningshoofdpijn’ ook in de richting van stress. De Engelsen doen het beter. Zij vervingen jaren geleden term ‘tension headache’ al door ‘tension-type-headache’. Een directe vertaling daarvan, bijvoorbeeld ‘spanningsachtige hoofdpijn’ of meer neutrale begrippen als gewone hoofdpijn of aspecifieke hoofdpijn, hebben hier nooit ingang gevonden. Spanningshoofdpijn (en dus tension-type-headache) heeft geen relatie met migraine; het is een ziektebeeld met een andere etiologie. Wel is het soms lastig onderscheid te maken tussen spanningshoofdpijn en migraine en zijn er patiënten, die beide soorten hoofdpijn hebben.

Migraine

Migraine is een aanvalsgewijze aandoening met een aantal typische kenmerken. De hoofdpijnaanvallen duren tussen 4 en 72 uur met twee van de volgende elementen: 1) ernstig, 2) eenzijdig, 3) bonzend/pulserend, en 4) toename bij lichamelijke activiteit. Daarbij moet er of sprake zijn van misselijkheid of braken of van zowel foto- als fonofobie (niet verdragen van licht en geluid).
Migraine is per definitie een ernstige hoofdpijn, met een pijnscore van minstens 7, maar meestal 8-9 (op een schaal van 1-10). Het functioneren wordt belemmerd, want bij activiteit neemt de ernst van de hoofdpijn toe.
De diagnose mag definitief gesteld worden na vijf aanvallen, maar in de praktijk wordt niet gewacht op al die aanvallen. Het starten met interventies begint wanneer wordt voldaan aan de diagnostische criteria. Bij eenzijdige hoofdpijn is de kans groot dat het migraine is. Hierop kan niet helemaal worden afgegaan, want migraine komt ook tweezijdig voor. Ook begint migraine soms eenzijdig en breidt de hoofdpijn zich uit naar andere zijde. Bij het bestaan van aura wordt de diagnose wat sneller duidelijk. Aura zijn focaal neurologische verschijnselen, waarbij de patiënt een kortdurend trillend/bewegend, steeds groter wordend halvemaanvormig storend beeld ziet. Patiënten die aura hebben, zo’n 20% van alle migrainepatiënten, hoeven die aura niet bij elke aanval te hebben.
Migraine komt vaak voor. Afhankelijk van het soort onderzoek (vragenlijst in open populatie, wel of niet gevalideerde diagnose, bij huisarts, bij specialist), vindt men sterk uiteenlopende incidenties en prevalenties. Een reële schatting is dat migraine voorkomt bij 15% van de vrouwen en bij 5% van de mannen, waarmee 10% van de bevolking migraine heeft. De hoofdpijnpatiëntenvereniging heeft het over 30%, net als de neurologen op de website van hun vereniging (NVN). Migraine komt dubbel zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen, wat een relatie met vrouwelijke hormonen aannemelijk maakt (maar die relatie is geenszins bewezen in beschikbaar observationeel onderzoek). Ongeveer de helft van de vrouwen heeft meer migraine rond de menstruatie (vanaf twee dagen vooraf tot drie na aanvang). Bij vrouwen is er vaak nog een piek rond de overgang, waarbij de frequentie van de aanvallen in de tijd ervoor meestal al afneemt. De piek van de migraineaanvallen ligt zo rond de 35-40 jaar; precies midden in het werkzame leven. Bij meisjes begint de migraine vaak bij de menarche, bij jongetjes al vanaf een jaar of 6. De meisjes halen de jongetjes daarmee ruimschoots in, althans vanuit migraineoogpunt. Sommige ouderen hebben nog steeds migraineaanvallen, hoewel de frequentie bij de meerderheid met het vorderen van de leeftijd terugloopt. Een eerste, nieuwe migraineaanval na het 40e levensjaar is bijzonder en vergt nader onderzoek.

Chronische hoofdpijn en medicatieovergebruikshoofdpijn

Medicatieovergebruik kan leiden tot chronische hoofdpijn, maar chronische hoofdpijn kan ook ontstaan zonder medicatieovergebruik. Dit laatste geldt voor ongeveer 25% van de gevallen en daarmee wordt dus 75% van de chronische hoofdpijn veroorzaakt door medicatieovergebruik. De onderliggende aandoening bij chronische hoofdpijn kan zowel spanningshoofdpijn als migraine zijn. In Nederland tellen beide hoofdpijnsoorten voor de helft mee. Bij de patiënten met chronische hoofdpijn zonder medicatieovergebruik, het eerdergenoemde kwart van alle chronische hoofdpijnpatiënten, is dat meestal door chronische spanningshoofdpijn en bijna nooit door chronische migraine. Chronische migraine zonder medicatieovergebruik is zeer zeldzaam.
Bij de diagnostiek van hoofdpijn geldt de International Classification of Headache Disorders (de ICHD-III). De NHG-Standaard Hoofdpijn is gebaseerd op die classificatie. Ook de in ontwikkeling zijnde nieuwe versie van Nederlandse Vereniging voor Neurologie zal er zeker op worden gebaseerd.
Belangrijk is vast te stellen wanneer er sprake is van chronische hoofdpijn: wanneer hoofdpijn op meer dan vijftien dagen per maand voorkomt. Die gemakkelijk te onthouden vijftien-dagen drempel voor het vaststellen van chroniciteit geldt voor alle hoofdpijnsoorten.
Uit de eerste alinea blijkt dat chronische hoofdpijn vooral medicatieovergebruikshoofdpijn is. Deze tegenwoordig gebruikte term sluit aan bij internationaal gebruik ('medication overuse headache'). Van medicatieovergebruikshoofdpijn is sprake wanneer er hoofdpijn is op meer dan vijftien dagen per maand en er daarbij overgebruik van medicatie is.
Verhoogde kans op medicatieovergebruikshoofdpijn ontstaat bij gebruik van pijnstillers (paracetamol, acetylsalicylzuur en NSAID’s) op meer dan vijftien dagen per maand en bij triptanen en combinatiepijnstillers (met codeïne of tramadol) op tien dagen of meer per maand. Hoewel volgens de definitie sprake moet zijn van hoofdpijn op meer dan vijftien dagen per maand, is er in de praktijk veelal alle dagen van de maand hoofdpijn. Let op dat het bij medicatieovergebruik gaat om het aantal dagen dat de medicatie wordt gebruikt, niet om het aantal tabletten per dag of per maand.

Bekijk hier de introductie op de nascholing door auteur Frans Dekker.